医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

解説
手続き
よくある質問

高額療養費に該当したとき

医療機関等から健康保険組合へ請求されるレセプト（診療報酬明細書）に基づくため、該当した方には早くても受診年月から約4ヵ月後のお知らせになります。

医療費の窓口負担を減らしたいとき

マイナ保険証利用の場合は、限度額情報が同意不要で提供され、限度額適用認定証は不要となりますので、マイナ保険証をご利用ください。

必要書類
  • ※第三者に関る怪我・交通事故・労災（自損含む）に該当する場合は、申請できません。
    その他のけがの場合は、『負傷の原因に関する調書』を添付してください。
対象者 1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである被保険者・被扶養者で、以下に該当する場合
  • オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
  • マイナ保険証を利用しない場合
  • マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合
  • ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。
お問い合わせ先 当健康保険組合
備考

入院・外来のどちらでも利用できます。

この制度を利用した場合でも後日調整により高額療養費の申請をしていただくことがあります。

有効期間は申請書受付日の属する月の1日から最長で1年となります。

特定疾病の治療を受けているとき

特定疾病療養受療証の申請をされる場合は、下記の申請書に医師の証明をもらい、必要事項記入・捺印のうえ健康保険組合に提出してください。

必要書類
提出期限 すみやかに
対象者 「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者で、特定疾病の認定を受けた方
お問い合わせ先 当健康保険組合
備考  

医療と介護の自己負担が高額になったとき

必要書類

【添付書類】

  • 介護保険の自己負担額証明書
提出期限 すみやかに
対象者 同一世帯内で医療と介護ともに自己負担があり、1年間に両制度でかかった自己負担の合計額が、限度額を超えた被保険者
お問い合わせ先 当健康保険組合
備考 1年間：前年8月1日～7月31日で計算

70歳以上の方の年間外来医療費が高額になったとき（外来年間合算）

必要書類
  • 「高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」
提出期限 すみやかに
対象者

70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間（前年8月1日～7月31日）の外来療養にかかる自己負担額合計が14万4,000円を超えた方

  • ※基準日（7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日）時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
  • ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。
お問い合わせ先 当健康保険組合
備考

申請は基準日時点で加入している健康保険に行います。

参考リンク

高額療養費の貸付

当組合では高額医療費の貸付を行っています
詳細は健康保険組合までお問い合わせください。

大塚商会健康保険組合
TEL：03-3234-3501

院外処方で薬剤費を支払ったとき

付加金（一部負担還元金・家族療養付加金・合算高額療養付加金）の制度について、医療機関（病院等）で処方箋をもらい、院外の調剤薬局で薬を購入した場合の薬代も合算して給付をすることが可能な場合があります。
ただし、本人（被保険者）からの申請が必要です。
申請される場合は、事前に下記『申請条件』を参照してください。

申請条件

個人単位で、診療月毎に同一病院の通院に支払った医療費（保険診療分）と、その際に発行された処方箋により調剤を受け調剤薬局に支払った薬剤費を合算して20,500円以上になる。

※ 国や地方公共団体等、他で医療費の助成を受けられる場合は、そちらが優先となります。

必要書類

【添付書類】

  • 医療機関の領収証（原本）
  • 上記の医療機関が発行した処方箋により、調剤を受けた『薬局の領収証（原本）』
提出期限 すみやかに
※時効について
対象者 申請条件を参照
お問い合わせ先 当健康保険組合
備考
参考リンク