申請書一覧

給付・請求に関する書式

書式	記入例
「療養費・療養付加金支給申請書」	記入例（やむを得ない場合）記入例（コルセット・ギプス・義眼等を作成したとき）記入例（他健保の保険証を使用した場合）記入例（小児弱視等の治療の場合）
「療養費支給申請書（はり・きゅう用」	記入例（はり・きゅう用）
「療養費支給申請書（按摩・マッサージ用）」	―
「領収（診療）明細書（入院外）」「領収（診療）明細書（入院）」「領収（調剤）明細書」	―
「負傷の原因に関する調書」	―
「出産育児一時金・付加金請求書」	記入例
「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」	記入例
「出産育児一時金等内払金支払依頼書・出産育児付加金請求書」	記入例
「埋葬料（費）請求書」	記入例（本人の死亡）記入例（家族の死亡）
「限度額適用認定申請書」	記入例
「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」	記入上の注意
「特定疾病療養受療証交付申請書」	記入例